五部门:重点打击“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为

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五部门:重点打击“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为

中新经纬4月29日电 国家医保局网站28日消息,国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》提到,对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。

《工作方案》提到,坚持信息赋能。以全国统一的医保信息平台为依托,构建大数据模型,筛查分析可疑数据线索,不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制,精准打击各类欺诈骗保行为。

《工作方案》明确四项工作举措,一是聚焦整治重点。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关规定,对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域,结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南,开展打击欺诈骗保工作。各地要结合本地实际,全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗领域,通过国家飞检、省内飞检等,查处欺诈骗保典型案例。二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据,对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测,对其他出现异常增长的药品、耗材等,也要予以重点关注,分析其中可能存在的欺诈骗保行为,并予以严厉打击。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为,严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙,采取有效措施加强监管。

二是强化大数据监管。国家医保局将开展大数据监管试点,通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索,并下发各地核查各地要坚持规定动作与自选动作相结合,一方面认真完成国家下发的核查任务,逐条核查、逐条反馈、逐级上报;另一方面可结合当地实际,积极开展大数据监管,有针对性的开展筛查分析加强部门间数据共享运用,打破数据壁垒,不断强化数据赋能,提升精准化、智能化水平。

三是加强宣传曝光和舆情监测。各部门要结合专项整治工作重点及进展,梳理总结典型经验,曝光典型案例,强化警示震慑。建立舆情应对机制,做好舆情风险评估,制定舆情应对预案,对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

四是健全长效机制。各部门要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终,制定有效措施,不断健全打击欺诈骗保长效机制。

此外,《工作方案》提出了加强组织领导、深化部门联动、强化责任落实、强化保障措施四项工作要求。(中新经纬APP)

【编辑:熊思怡】

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